Сегодня 06.02.2012
Лечение периодонтитов
Лечение периодонтитов. При лечении верхушечного периодонтита перед врачом стоят сложные задачи, так как ему приходится вмешиваться в систему разнородных тканей. Объектом вмешательства является корневой канал с его многочисленными разветвлениями, нафаршированный инфицированным распадом пульпы дентинные канальцы, в которых гнездится обильная микрофлора, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического воспаления
Первое, что нужно решить врачу, когда к нему обращается больной периодонтитом, это вопрос о возможности сохранения пораженного зуба. Удалению подлежат зубы в следующих случаях:
1) при значительном разрушении коронки кариозным процессом, когда невозможно восстановить зуб с помощью пломбы, искусственной коронки или другой ортопедической конструкции
2) если корень зуба разрушен кариозным процессом ниже уровня десны, что не позволяет изготовить штифтовой зуб
3) при наличии обширных изменений в области периодонта и плохой проходимости каналов корня
4) при тяжелом общем состоянии, когда зуб является возможным источником хрониосептической патологии организма
5) если патологический процесс в зубе поддерживает хронический воспалительный процесс в верхнечелюстной полости
6) при бурном прогрессировании острого воспалительного процесса и опасности распространения воспаления на окружающие ткани, когда консервативные меры не приносят успеха.
Во всех перечисленных случаях прибегают к удалению зуба, что способствует быстрому выздоровлению больного.
Доврачебная и общеврачебная помощь больному острым периодонтитом заключается в назначении обезболивающих (анальгин, амидопирин) и противовоспалительных препаратов внутрь (антибиотики, сульфаниламиды), а также применение сухого тепла или теплых ротовых ванночек на соответствующую область. Последним злоупотреблять не следует, тепловые процедуры показаны лишь в самых начальных стадиях обострения процесса. Позже они лишь способствуют увеличению экссудации и распространению процесса на окружающие ткани. При хронических формах периодонтита необходимости в доврачебной помощи нет.
При положительном решении вопроса о сохранении зуба при остром серозном периодонтите прибегают к вскрытию полости зуба и удалению распада пульпы из каналов. Удалять распад нужно осторожно, под антисептической ванночкой, послойно. Процедура проводится пульпоэкстрактором, на котором остаются частицы распавшейся пульпы. Форсированное удаление распада способствует его проталкиванию в заапикальную область, что вызывает обострение процесса. После полного удаления распада канал промывают с помощью турунды раствором протеолитического фермента (трипсин, химотрипсин, хемопсин) и антисептика (0,5-2% раствор хлорамина, 0,1% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор мефенамината натрия и др.), после чего в канале оставляют турунду с антисептиком или эфирным маслом под повязку на 1-2 сут. Обычно воспалительные явления идут на убыль и в следующее посещение врач может завершить хирургическую и антисептическую обработку каналов.
При остром гнойном периодонтите больной нуждается в оказании неотложной помощи. Она направлена на создание оттока экссудату, что предотвращает прогрессирование процесса и способствует затуханию острого воспаления. Отток можно отдать через корневой канал, пародонтальный карман или надкостницу челюсти в области переходной складки. Наиболее физиологичный путь для оттока экссудата - через корневой канал. Это удается сделать при условии, если канал свободно проходим. Под соответствующим обезболиванием зуб фиксируют пальцами, затем турбинной бормашиной перфорируют надпульгювый свод, проникая в полость зуба. Экскаватором осторожно удаляют распад из полости зуба
и устьев каналов. Как правило, после этого из каналов начинает выделяться гнойный экссудат и больной сразу чувствует облегчение. Если подобные действия не приводят к оттоку экссудата, то пульпо-экстрактор осторожно под антисептической ванночкой вводят в канал, освобождая последний от продуктов распада пульпы. При отсутствии оттока пытаются освободить канал полностью и корневой иглой раскрыть верхушечное отверстие. При отсутствии необходимого эффекта прибегают к другому пути создания оттока. Для этого делают разрез в области переходной складки до кости длиной 2-3 см под соответствующим обезболиванием. Обычно разрез охватывает не только причинный зуб, но и два рядом расположенных зуба. Как правило, появляется гной, а чтобы края раны не слиплись, в разрез вводят резиновый дренаж. Больному рекомендуют прием внутрь анальгетиков (анальгин, амидопирин и др.) и противовоспалительных препаратов (сульфадиметоксин, бисептол, стрептоцид и др.).
Если удается дренировать периапикальное пространство через корневой канал, то зуб оставляют открытым, а больному назначают тепловые процедуры в виде ротовых ванночек из слабого раствора антисептика. Целесообразно ввести в область переходной складки 20 мг преднизолона однократно. Обычно это способствует ликвидации острого воспаления и через 5-6 сут можно приступить к последующему лечению. Если же приходится делать разрез, то лечение несколько затягивается. К вскрытию полости зуба, если оно не проводилось в первое посещение (подобная ситуация имеет место, если при первичном посещении у больного в области переходной складки сформировался абсцесс или имеется разлитой инфильтрат), прибегают лишь после прекращения оттока из раны. На это обычно уходит 5-6 дней. На весь период обострения больного освобождают от работы.
Ранние разрезы способствуют предотвращению тяжелых осложнений со стороны как окружающих тканей (абсцесс, ограниченный остеомиелит), так и других отделов челюстно-лицевой области, мозга, средостения (флегмона, острый остеомиелит, флебиты, тромбозы синусов мозга, медиастинит и др.).
После ликвидации острых явлений, а при хронических формах в первое же посещение осуществляют хирургическую и антисептическую обработку корневых каналов. Предварительно нужно широко раскрыть полость зуба, чтобы обеспечить свободный доступ к каналам. При оставлении нависающих краев над полостью зуба инструмент во время введения в канал и особенно при проведении обработки канала приходится изгибать, что может привести к его поломке в канале. Затем с помощью пульпоэкстрактора послойно канал освобождают от распада пульпы. Предложение некоторых авторов предварительно определять глубину канала с помощью глубиномера не может быть принято, так как введение последнего в заполненный распадом канал способствует проталкиванию содержимого канала в периапикальное пространство и развитию осложнений. Глубиномер следует ввести лишь в освобожденный от распада канал, чтобы более точно измерить глубину последнего и лучше ориентироваться в канале при проведении дальнейших манипуляций.
Хирургическая обработка канала включает в себя не только эвакуацию распада из канала, но и иссечение его внутренних стенок на толщину 1 -1,5 мм. Внутренние стенки канала образованы слоем предентина, менее обезвествленного, чем остальные участки дентина, и сильно инфицированного. Его удаление освобождает канал
от инфекции примерно на 80%. Кроме того, при иссечении внутренних стенок канала удаляются имеющиеся неровности, изгибы, канал спрямляется, ему придается коническая форма. Все это облегчает последующее пломбирование канала.
Иссечение внутренних стенок канала проводят с помощью инструментов, входящих в эндодонтический набор. Вначале обрабатывают канал корневым буравом и корневым рашпилем. Буравом обрабатывают канал вращательными движениями, а рашпилем - продвижением инструмента по продольной оси корня, а также поворотами вокруг нее. Обработку канала не следует форсировать: вначале последовательно иссекаются ткани не более чем на половину длины канала, затем таким же способом обрабатывается его вторая половина. Расширение верхушечного отверстия осуществляется при помощи корневого бурава поворотом его вокруг продольной оси зуба не более чем на 45.
Если корневой канал тонкий и извилистый, то его расширение и одновременное иссечение внутренних стенок канала проводят с помощью дрильборов разного диаметра. Затем применяют корневую развертку. Путем ее вращения по часовой стрелке каналу придают конусообразную форму. При наличии в зубе нескольких каналов каждый из них обрабатывают раздельно, соблюдая такую же последовательность, как описано выше.
Всеми этими инструментами врач работает вручную. Машинные дрильборы в последнее время практически не применяются, так как они нередко способствуют перфорации корня и, как правило, травмируют периодонт.
Для более успешного прохождения и расширения корневых каналов предложен химический способ, заключающийся в декальцинации стенок канала кислотами и комплексонами (трилон Б -10- 20%). Из кислот применяют лимонную (до 10%), молочную (5%), трихлоруксусную (5%), муравьиную (7-10%). Декальцинирующий раствор вводят на турундах в проходимую часть канала на 5-10 мин. Турунду рекомендуется заменять свежей 3-5 раз. Затем с помощью дрильборов канал расширяют. Декальцинированные ткани становятся более податливыми, и хирургическая обработка каналов осуществляется эффективнее. По окончании расширения каналы промывают слабыми растворами щелочи, чтобы нейтрализовать избыток кислоты. Более физиологично использовать для расширения каналов трилон Б. Этот препарат имеет нейтральную реакцию, но обладает способностью вступать в соединение с солями кальция, переводя их в растворимое состояние. Это позволяет, не повреждая органического компонента зубных тканей, растворять неорганический субстрат. Раствор вводят также на турундах в проходимую часть канала через каждые 30 с. Спустя 5-7 мин дрильбором удаляют декальцинированный дентин. Раствор можно оставлять в канале на сутки, что усиливает его декальцинирующий эффект.
После окончания хирургической обработки канал многократно промывают антисептиками. Для этой цели лучше использовать газообразные антисептики (преимущественно хлорсодержащие), которые хорошо диффундируют в дентинные канальцы. Концентрация этих антисептиков не должна быть высокой, чтобы не оказать токсического влияния на периапикальные ткани. Запрещается применять для обработки каналов кислотный метод Дубровина, а также антиформин, формалин, которые сильно раздражают, угнетают его репаративные способности.
Антисептическую обработку каналов нужно проводить до так называемой чистой турунды, когда, смоченная антисептиком, она
извлекается из канала без частичек распада пульпы и дентина, практически неокрашенной. Стремиться к полной ликвидации гангренозного запаха при антисептической обработке каналов необязательно, так как через короткий период времени наступает реинфицирование канала микрофлорой, находящейся в дентинных канальцах, и запах появляется вновь.
По окончании антисептической обработки в каналах оставляют турунды с антисептиками (хлорамин, хлорацид, хлоргексидин, мефенаминат натрия, протеолитические ферменты, эфирные масла, фуразолидон, йодинол и др.) под герметическую повязку на 1-3 сут.
В следующее посещение каналы повторно обрабатывают антисептиками и пломбируют. Если зуб не выдерживает герметизма, то прибегают к следующей тактике. Нужно начать с ревизии канала, чтобы проверить, насколько полно раскрыто верхушечное отверстие корня. Для этого в канал вводят корневой бурав и его вращательными движениями стремятся раскрыть верхушечное отверстие. Субъективно больной должен ощущать при этом покалывание в периапикальных тканях. Затем в канале оставляют турунду с гидрокортизоном либо смесью гидрокортизона с антибиотиками, йодинолом, хлоргексидином и другими антисептиками под повязку. Если подобная тактика не приносит успеха, то проводят внутрикорневой электрофорез йодида калия или нитрата серебра (на боковых зубах). Последнее, как правило, помогает добиться безболезненного герметизма.
При гранулирующем периодонтите врач иногда сталкивается с обильным кровотечением из канала во время его инструментальной обработки. Это связано с травмированием вросшей в канал из периодонта грануляционной ткани. В подобных случаях рекомендуется диатермокоагуляция содержимого канала, имеющая целью коагулировать вросшую в канал грануляционную ткань. Активный электрод аппарата в виде корневой иглы вводят в канал до упора, после чего на 3 с включают ток силой до 3 мА. Обычно бывает достаточным однократно обработать канал, чтобы кровотечение прекратилось.
Затем приступают к пломбированию корневых каналов. Это один из наиболее ответственных этапов лечения верхушечного периодонтита. В настоящее время считают, что полностью обезвредить содержимое канала невозможно, поэтому пломбирование преследует цель блокировать инфекцию в канале и разобщить корневой канал и периапикальные ткани. Такая мера создаст необходимые условия для ликвидации патологического процесса в периодонте и развития в нем репаративных реакций, направленных на полную ликвидацию периапикального очага.
Материалы для корневых пломб подразделяются на три группы: пластичные нетвердеющие (различного рода антисептические пасты) пластичные твердеющие (пасты и цементы) твердые (штифты из разных материалов). Наиболее приемлемыми из них являются материалы второй группы, а именно, фосфатный и цинк-эвгенольный цементы, парацин-цемент, эндодент, фенолформальдегидные и содержащие гидроокись кальция пасты и др. Эти материалы имеют много положительных свойств: легко вводятся в канал, мало изменяют объем после затвердевания, оказывают бактерицидное влияние и т. д. Штифты применяют для пломбирования каналов не самостоятельно, а в сочетании с фосфат-цементом. Штифт при этом является наполнителем, в канале практически не образуются пустоты. Штифты могут быть серебряными, медными, пластмассовыми и т. д.
Материал для пломбирования каналов в каждом конкретном случае выбирают с учетом выраженности периапикальных изменений, степени проходимости канала, групповой принадлежности зуба, резистентности организма больного.
Пасту вводят в предварительно высушенный корневой канал при помощи корневой иглы со срезанными концом. Уплотнение пасты в верхушечной части канала к его стенкам производят возвратно-поступательными движениями иглы. Пасту вносят 2-3 порциями, после чего трамбуют ее корневой иглой с ватной турундой, совершая возвратно-поступательные движения. Избыток пасты в устье канала уплотняют тугим ватным тампоном, что также способствует продвижению пасты в глубь канала. Можно также воспользоваться для нагнетания в канал пасты каналонаполнителем.
Не следует стремиться к выведению пломбировочного материала за верхушку корня зуба ни при какой форме периодонтита, так как наблюдения последних лет показывают, что избыточно выведенный в периапикальное пространство материал оказывает раздражающее действие, не способствуя развитию репаративных процессов в костной ткани.
Наиболее широко для пломбирования каналов при периодонтите применяют жидкий фосфат-цемент. При этом используется следующая методика. Жидкозамешанный фосфат-цемент при стекании со шпателя должен образовывать тонкую нервущуюся нить. Канал предварительно высушивают. Материал в него можно вносить корневой иглой или с помощью каналонаполнителя. Если пользуются иглой, то ее предварительно протирают спиртом и припудривают порошком фосфат-цемента. Это предотвращает прилипание цемента к игле. Затем набирают на иглу тонкую полоску цемента и вводят его в корневой канал, выполняя при этом круговые и возвратно-поступательные движения, прижимая материал к стенкам канала. При уплотнении цемента иглой ее надо постоянно припудривать порошком цемента. Затем вносят новую порцию материала, постепенно выполняя им весь канал. Если канал заполнен хорошо, то больной ощущает тяжесть и легкую ноющую боль в заапикальной области.
Процедура пломбирования канала упрощается при использовании каналонаполнителя. В этом случае каплю цемента наносят на устье канала, вводят в него конец каналонаполнителя и включают на малых оборотах бормашину. Операцию повторяют, как только капля полностью войдет в канал. О степени заполнения канала судят по тем же ощущениям больного, что и при пломбировании корневой иглой.
С помощью фосфат-цемента удается добиться надежного герметизма, материал практически не раздражает периапикальные ткани, не рассасывается секретами периодонта, рентгеноконтрастен, сравнительно легко вводится в канал. Однако он имеет существенный недостаток-канал очень трудно распломбировать в случае необходимости. Поэтому более целесообразно пользоваться для пломбирования каналов отверждающимися пастами на основе структурирующихся высокомолекулярных соединений. Отечественная промышленность выпускает такого рода материалы (эндодент, интрадонт). Более современным и дающим лучший терапевтический эффект является интрадонт.
Материал выпускается в комплекте из двух паст-базовой и отвердевающей. На стеклянную пластинку наносится небольшое количество базовой пасты, к которой добавляется отвердевающая паста в соотношении 4:1. Смесь тщательно перемешивается. Готовая смесь годна к применению в течение 30-45 мин.
Каналы высушиваются спиртом, эфиром, воздухом. После чего на устье канала наносится небольшая порция пасты и продвигается в канал корневой иглой или каналонаполнителем. При необходимости процедуру повторяют. После заполнения канала излишки пасты удаляют ватным тампоном. Для уменьшения прилипаемости пасты к корневой игле последнюю нужно смочить спиртом. Густоту пасты можно увеличить добавлением небольшого количества порошка фосфат-цемента. Полная полимеризация пасты в канале происходит через 4-5 ч. Материал хорошо вводится в канал, нетоксичен, не окрашивает коронку зуба, обеспечивает герметичное закрытие макро- и микроканалов, рентгеноконтрастен. В связи с этими достоинствами может применяться для пломбирования и труднопроходимых каналов. Как и фосфат-цемент, выводится с трудом.
При узких частично проходимых каналах можно использовать импрегнирующие методы пломбирования жидкостями Альбрехта, Альбрехта - Евдокимова, Вейсбрема, Странского. Преимущество таких материалов заключается в том, что они легко вводятся в канал в жидком виде, где в течение 2-4 ч полимеризуются в пластмассу. Смесь готовят перед употреблением на стекле, после чего она набирается на иглу и по каплям вводится в канал. Показателем полного заполнения канала служит появление блестящей капли в области устья корневого канала. Из-за значительной усадки материала канал приходится допломбировывать во второе посещение.
Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита лечатся в три посещения, хронические формы периодонтита во фронтальных зубах - в два, в боковых зубах - в три посещения. При наличии свища периодонтит переднего зуба можно запломбировать в одно посещение. Однако практический опыт показывает, что форсировать лечение верхушечного периодонтита не следует. Экспресс-методы нередко оборачиваются своей противоположностью, когда наступает обострение процесса после пломбирования канала и одно-сеансное лечение в таком случае превращается во многосеансное. При этом нередко приходится проводить вскрытие абсцесса, возникающего после обострения заболевания.
В процессе лечения периодонтита могут развиться осложнения. Они носят различный характер в зависимости от проведения того или иного этапа лечения. Во время вскрытия полости зуба и хирургической обработки каналов может произойти поломка инструмента в канале или наступить перфорация дна полости зуба или стенки корневого канала. Наилучшим способом предотвращения подобных осложнений является точное соблюдение режима работы и четкое знание топографии зубных полостей и корневых каналов зубов. Если же подобное осложнение возникнет, то обломок инструмента из канала можно извлечь тонким глазным пинцетом или инъекционной иглой, а если это не удается, то провести внутрикорневой электрофорез 10% настойкой йода с последующим пломбированием канала жидким пломбировочным материалом.
Перфорационное отверстие дна полости зуба изолируют амальгамой, если же оно располагается глубоко на стенке корня, то проводят внутрикорневой электрофорез с последующим пломбированием канала цементом.
При проталкивании инфицированного содержимого канала в заапикальную область или применении для антисептической обработки канала сильнодействующего антисептика может развиться обострение процесса с образованием поднадкостничного абсцесса. Лечение такого осложнения заключается во вскрытии абсцесса.
Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие может привести к болезненности при накусывании на зуб и развитию воспалительного процесса в области переходной складки. Лечение подобного осложения начинают с назначения УВЧ-терапии, флюктуирующих токов или лазерного облучения переходной складки у причинного зуба. Можно сделать инъекцию анестетика или кортикостероида в эту же область. При прогрессировании процесса делается разрез до кости с целью уменьшения напряжения в тканях и создания оттока экссудату. Если же и это не ликвидирует обострения, то прибегают к трепанации альвеолы с последующим выскабливанием избыточно выведенного материала из области периапикального очага.
В значительной части случаев канал оказывается недопломбированным. У одних больных это не сопровождается субъективными расстройствами, у других появляется болезненность при накусывании на зуб. Во всех случаях такое осложнение требует врачебного вмешательства. Вначале делается попытка перепломбировать канал. В случае неудачи приступают к оперативному лечению в виде резекции верхушки корня или гемисекции.
Наилучшей профилактикой всех этих осложнений являются точное соблюдение методики каждого этапа работы, применение высококачественных интрументов и строгая последовательность пользования каждым из них. Важную роль играют правильный выбор пломбировочного материала для каналов и соблюдение методики пломбирования. При подобном подходе осложнения сводятся к минимуму и подавляющее большинство зубов, пораженных верхушечным периодонтитом, удается сохранить.
Если консервативное лечение не дает результата, применяют хирургические методы: резекцию верхушки корня, гемисекцию и реплантацию зуба.
Резекция верхушки корня применяется в тех случаях, когда имеют место прогрессирующие деструктивные процессы в костной ткани альвеолы, а консервативное лечение не приносит успеха. Метод показан также, когда канал корня недопломбирован, а зуб крайне нужен для фиксации протеза.
Гемисекция представляет собой резекцию одного или двух корней многокорневого зуба, когда каналы корня не удается расширить и запломбировать, а патологический процесс выражен именно в области этих корней. Альвеола вокруг этого зуба не должна быть резорбированной. Чаще приходится резецировать медиальный корень нижних моляров и щечные корни верхних моляров. Как правило, к этой операции прибегают, когда зуб необходим для фиксации протеза.
Реплантация заключается в извлечении зуба из луночки, обработке патологического очага и предварительной подготовке корней этого зуба с последующим введением зуба на прежнее место и фиксацией его шиной на 3-4 нед.
С помощью описанных методов в 80-95% случаев удается сохранить зубы, пораженные верхушечным периодонтитом.
Физиотерапия хронических периодонтитов дает возможность сохранить те зубы, в лечении которых медикаментозные средства оказываются малоэффективными. Они показаны при изменениях в периапикальных тканях, незаживающих десневых свищах, нахождении отломков инструментов в зубах, не выдерживающих герметизма, и зубах с так называемыми непроходимыми каналами.