Сегодня 06.02.2012

	Введите условия поиска Отправить форму поиска
	поиск в интернете поиск на сайте

Гинекологические исследования

Объективное обследование больных слагается из общего исследования состояния организма в целом и специального исследования (гинекологического).

Общее объективное исследование. Начинается с изучения типов конституции, которые находятся в тесной зависимости от функции нервной, эндокринной и других систем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято различать следующие его типы:

1) инфантильный;

2) гиперстенический (пикнический);

3) интерсексуальный;

4) астенический.

Для гиперстенического типа характерен невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, обшеравномерносуженным тазом. Первая менструация нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезненность менструаций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присуши физические и психические признаки, свойственные мужскому организму. У женщин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.

Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.

Клиническое течение гинекологических заболеваний во многом обусловлено типологическими особенностями больной, зависящими от ее высшей нервной деятельности. Это важно для понимания психогенных расстройств функций половой системы женщины. Больные сильного, уравновешенного типа обычно скупы на жалобы, не склонны к преувеличению своих болезненных ощущений и относительно сдержанно реагируют на выявленное у них заболевание. Женщины сильного, но неуравновешенного типа, обнаруживая определенную сдержанность в изложении жалоб и в оценке своего состояния, отличаются повышенной возбудимостью, часто проявляют раздражительность и нетерпеливость. Больные слабого типа склонны к преувеличению своих страданий, предъявляют большее число разнообразных жалоб, весьма раздражительны, недоверчивы, боязливы, пессимистичны.

В диагностике эндокринных нарушений важное значение имеют антропометрические исследования больных, а также оценка характера и степени развития у них половых признаков. Предложена специальная техника антропометрических измерений, основанная на определении: 1) окружности грудной клетки (во время выдоха) под молочными железами; 2) высоты большого вертела от пола; 3) роста; 4) расстояния между большими вертелами бедра; 5) расстояния между плечевыми костями (плечами) на уровне больших бугорков и других биометрических показателей. Для определения этих параметров используют сантиметровую ленту, ростомер и тазом ер. Морфограмма здоровой женщины представляет собой горизонтальную

линию, на которую наносятся данные антропометрических измерений.

Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени зависят от функции эндокринных желез. Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в области тазобедренных суставов («галифе»), верхней трети плеча. При синдроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе. Климактерическое ожирение, возникающее в результате выраженного ослабления функции яичников, характеризуется отложением жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.

Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова тела. Различают следующие разновидности оволосения:

1) lanugo;

2) оволосение, свойственное лицам обоего пола;

3) оволосение, характерное для одного пола.

Lanugo — нежное оволосение, напоминающее пушок, покрывает кожу плода и новорожденного и обычно исчезает через несколько дней после рождения.

Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом (hypertri-chosis). При этом наблюдается выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины).

Под гирсутизмом (hirsutismus) понимают усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота.

Вирилизм (virilis-mus) — совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.

При осмотре кожи отмечают ее цвет, который в основном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигментации. Бледность кожных покровов, как правило, бывает обусловлена малокровием. Депигментация кожи, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез. Так, депигментация кожи бывает обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза). Гиперпигментация (темная окраска кожи) отмечается при недостаточной функции коры надпочечников (аддисонова болезнь).

Состояние внутренних органов исследуется после общего осмотра. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в минуту. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца, легких.

В обязательном порядке должно быть произведено исследование молочных желез. Их недоразвитие характерно для инфантилизма. При пальпации обращают внимание на консистенцию и наличие уплотнений.

Обнаружение плотных образований, особенно в верхненаружном квадранте, требует проведения дополнительного, более углубленного, обследования (маммография и др.) и исключения злокачественного новообразования.

При осмотре живота обращается внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При необходимости производится измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки является важным симптомом раздражения брюшины и наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника), при продувании маточных труб (оценка их проходимости).

Специальные (гинекологические) исследования. Начинается с осмотра наружных половых органов. При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого. После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).

После осмотра наружных половых органов приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет очень большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки. Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной составной частью каждого гинекологического обследования.

Влагалищное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность и др.). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др. К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца — в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения парамет-

ральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышцах. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.

Инструментальные методы исследования включают осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью зеркал (см. выше), зондирование матки, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, биопсию (чаще всего шейки матки), получение содержимого полости матки.

Зондирование матки осуществляется маточным зондом — металлическим стержнем длиной 20—25 см, оканчивающимся закругленным утолщением. Зондирование, которому предшествует определение положения матки, позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации (полипы, подслизистые узлы), пороки развития (перегородка, двурогость и др.), длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки.

Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длиной не менее 12 см, с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки.

Объектом биопсии — прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопического исследования — чаще всего является шейка матки. Показаниями к биопсии матки чаще всего служат различные патологические процессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Значительно реже прибегают к биопсии вульвы и стенки влагалища. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизмененной ткани.

Хромодиагностика — метод, позволяющий выполнить прицельную биопсию. С помощью зеркал обнажают шейку матки и очищают от слизи, затем подводят к шейке матки тампон, обильно смоченный раствором Люголя. Через 1 мин тампон удаляют и оценивают окраску тканей. Неизмененный эпителий, содержащий достаточное количество гликогена, равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Патологические участки вследствие недостаточного содержания гликогена раствором Люголя не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков — от светло-коричневых до совершенно не окрашенных. Содержание гликогена в эпителии влагалища подвержено физиологическим колебаниям. Поэтому при данной пробе следует учитывать не столько цвет, сколько неравномерность окраски ткани. Реакция считается йодпозитивной при получении равномерного темно-коричневого окрашивания и йоднегативной при наличии отдельных более светлых участков. Это исследование должно производиться всем женщинам, впервые обратившимся к акушеру-гинекологу.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки проводят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения раздельного выскабливания шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, затем зондируют полость матки, уточняют положение матки и ее длину, затем с помощью виброрасширителя или расширителями Гегара расширяют канал шейки матки. Далее в полость матки вводят кюретку небольшого размера и производят движением ее от дна матки до внутреннего зева последовательное выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки. Затем приступают к выскабливанию слизистой оболочки шеечного канала. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования. Операция раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки выполняется в стационаре.

Аспирационная биопсия осуществляется с помощью шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем аспирации из области дна, углов или других отделов матки удается получить небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия, который наносят на предметное стекло и легким движением другого » стекла делают мазок. Затем его окрашивают и исследуют под микроскопом.

Аспирационный кюретаж производится путем введения в полость матки специальной полой кюретки диаметром 3—5 мм со щелевидным отверстием на дистальном конце

сбоку. Кюретка соединяется с вакуум-насосом или другим аппаратом, создающим отрицательное давление. Аспирационный метод получения эндометрия имеет существенные преимущества перед инструментальным выскабливанием матки, так как не травмирует ткани и может быть применен повторно на протяжении менструального цикла. Как аспирационная биопсия, так и аспирационный кюретаж возможны в амбулаторных условиях.

В последние годы применяются специальные методы цитологического исследования — фазовоконтрастная микроскопия и люминесцентно-микроскопический метод. С помощью фазово-контрастной микроскопии исследуют нативные (неокрашенные) препараты с целью диагностики гинекологических заболеваний (нарушения функции яичников, рак и др.). Для ранней диагностики рака шейки и тела матки применяется люминесцентная микроскопия. Распознавание атипических клеток основывается на морфологических особенностях и характере их свечения. Нормальные клетки плоского многослойного эпителия характеризуются темно-зеленым свечением протоплазмы и светло-зеленым свечением ядер. Атипическим клеткам свойственно ярко-красное или оранжевое свечение протоплазмы и светло-желтый цвет ядер.

Тесты функциональной диагностики. Для оценки функционального состояния яичников широко используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение состояния слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. При выраженной эстрогенной недостаточности в мазке появляются парабазальные клетки. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих клеток и общего числа

поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25—30%, во время овуляции — 60—70%, в фазе развития желтого тела — 25—30%. При введении эстрогенных препаратов КПИ повышается, поэтому его вычисление может служить контролем при проведении гормональной терапии.

При цитологическом исследовании различают следующие типы влагалищных мазков: эстрогенный, прогестероновый, смешанный, регрессивный, андрогенный и воспалительный. Наиболее характерно для эстрогенного типа мазка преобладание поверхностных клеток с небольшим пикнотическим ядром.

При прогестероновом типе мазка наблюдаются преимущественно промежуточные клетки, образующие скопления.

Смешанный тип мазка характеризуется различным сочетанием поверхностных и промежуточных клеток. Подобный тип мазка встречается в пременопаузе.

В мазке регрессивного типа обнаруживаются преимущественно парабазальные клетки, что наиболее характерно для постменопаузы.

Андрогенный тип мазка характеризуется сочетанием промежуточных, парабазальных и базальных клеток с очень небольшим количеством поверхностных клеток. Этот тип мазка наблюдается при некоторых опухолях надпочечника и андрогенпродуцирующей опухоли яичника.

При воспалительном типе мазка (кольпитах) могут обнаруживаться кокки, трихомонады, грибы, лейкоциты; эпителиальных клеток мало. Отмечаются дистрофические изменения в ядре, протоплазме клетки.

Исследование секрета канала шейки матки имеет большое диагностическое значение. С этой целью на протяжении менструального цикла в , динамике изучают симптом «зрачка» и симптом «листа папоротника».

Симптом «зрачка». В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Эти явления достигают максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев постепенно закрывается; при этом уменьшается и продукция слизи. Симптом «зрачка» оценивают следующим образом: отрицательный ( — ), слабоположительный ( + ), положительный (+ +), резкоположительный (+ + +).

Симптом «зрачка» отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+ + +). Отсутствие симптома «зрачка» свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резковыраженный симптом — о гиперэстрогении.

Симптом «листа папоротник а». Этот симптом основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. После обнажения с помощью зеркал шейки матки пинцетом или корнцангом берут содержимое шеечного канала и наносят его на предметное стекло в виде кружка. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Симптом

«листа папоротника» можно установить между 7-ми 20—21-м днем нормального менструального цикла; наивысшего развития симптом достигает к моменту овуляции. Степень выраженности симптома «листа папоротника», как и симптома «зрачка», определяют знаками плюс и минус.

Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма является симптом натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6—8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. Таким образом, с помощью подсчета КПИ, определения симптомов «зрачка», «листа папоротника» и натяжения слизи шеечного канала можно достаточно точно судить о продукции яичниками эстрогенов.

С помощью теста базальной температуры можно определить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8°С. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2—36,3 °С, а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1—37,4°С со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне (37—37,1 °С) и держится всего 3—4 дня вместо 8—10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

Методы изучения проходимости маточных труб. Для определения проходимости маточных труб чаще всего используют методы пертубации, гидротубации и гистеросальпингографии.

Продувание маточных труб (пертубация) производится следующим образом. В канал шейки матки под контролем манометра с помощью специального устройства нагнетают воздух с перерывами в 15—20 с. Давление в системе постепенно повышают до 20 кПа (150 мм рт. ст.). Допустимый максимум 24 кПа (180 мм рт. ст.). Если в течение % —1 мин давление не падает, проба считается отрицательной (трубы непроходимы).

Кимографическая пертубация позволяет выявить проходимость или непроходимость маточных труб, их спазм или стенозирование. Для получения пневмокимограмм пользуются специальным аппаратом. Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла. Противопоказания к пертубации: острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, III—IV степень чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Гидротубация — введение в маточные трубы (через полость матки) изотонического раствора хлорида натрия под давлением не свыше 26,7 кПа (200 мм рт. ст.). При проходимых маточных трубах давление жидкости, определяемое по показаниям манометра по достижении определенной величины, начинает снижаться. При непроходимых трубах давление возрастает.

Метросальпингография (гистеросаль-пингография) позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгеноконтрастными растворами (йодолипол, кардиотраст и др.).

При изучении рентгенологической картины матки у больных с нормальным менструальным циклом установлено, что она зависит от фазы этого цикла. В фолликулярной фазе нормального цикла обнаруживается повышенный тонус мускулатуры матки. На гистерограммах полость матки имеет вид удлиненного треугольника с выраженной «талией» по бокам вследствие втянутости боковый линий. На гистерограммах, произведенных в прогестероновой фазе цикла, обнаруживаются расширенная полость тела матки, сглаженная «талия», что свидетельствует о пониженном тонусе тела матки.

Характерны также изменения рентгенологической картины истмического отдела матки на протяжении менструального цикла. Так, в фолликулярной фазе цикла истмический отдел матки раширен (4—5 мм) и укорочен. В прогестероновой фазе менструального цикла истмический отдел, наоборот, резко сужен.

Сократительная деятельность маточных труб также зависит от фазы менструального цикла. В первой фазе тонус труб повышен, во второй — понижен; перистальтика при этом становится ритмичной. Поэтому для определения функционального состояния маточных труб рентгенологическое исследование следует проводить во второй фазе менструального цикла.

Метросальпингография является ценным методом в диагностике пороков развития матки, выявлении проходимости и анатомического состояния маточных труб, дифференциальной диагностике полипов, рака эндометрия, подслизистых миоматочных узлов и многих других заболеваний.

Противопоказаниями к метросальпингографии являются инфекционные заболевания, общие и местные воспалительные процессы (грипп, ангина, тромбофлебит, фурункулез и др.), воспалительные заболевания женских половых органов в острой и подострой стадии, III и IV степень

чистоты влагалища, предположение о наличии беременности, повышенная чувствительность к препаратам йода.

Внутриматочная флебография. По характеру заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Малососудистые зоны характерны для межмышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» характерен для подбрюшинного узла. Данный метод исследования может быть с успехом применен с целью дифференциальной диагностики между опухолью яичников и опухолью матки.

Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников.

Иногда с целью уточнения диагноза прибегают к метросальпингографии в сочетании с пельвиграфией, что позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о ее взаимосвязи с окружающими тканями.

Кольпография дает представление о величине, форме, емкости, наличии порока развития или атрезии влагалища.

Большую диагностическую ценность при нарушениях менструальной функции может представить краниография. Рентгенологическое исследование черепа позволяет судить о нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы. Особенно важным в гинекологии является изучение области турецкого седла. Малые размеры его свидетельствуют о врожденном недоразвитии гипофиза. При опухоли гипофиза (аденома) отмечаются симптомы деструкции турецкого седла.

Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение

структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.

Эндоскопические методы исследования. Производится осмотр внутренних половых органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. В гинекологической практике применяются следующие основные эндоскопические методы: кольпоскопия, цервикоскопия, перитонеоскопия, кульдоскопия и гистероскопия.

Кольпоскопия — осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабженной осветительным прибором и дающей возможность увеличения обследуемого участка в 30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить изменения кровеносных сосудов и участков шейки

матки. Этот метод играет большую роль в ранней диагностике рака шейки матки. Диагностическая ценность этого исследования повышается при проведении расширенной кольпоскопии (осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или раствором Люголя). Использование этого метода позволяет взять прицельную биопсию из йоднегативных участков.

Микроскопическая кольпоскопия (кольпомикроскопия) — кольпоскопия под большим увеличением (в 80—280 раз) с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования.

Цервикоскопия — метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.

Гистероскопия — метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, прдслизистую миому матки, внутренний эндометриоз^ пороки развития матки, рак эндометрия. Данный метод исследования

позволяет следить за эффективностью проводимого лечения, благодаря чему у некоторых больных можно отказаться от повторных диагностических выскабливаний матки.

Перитонеоскопия (лапароскопия) — эндоскопический метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Данный метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия и т. д.

Кульдоскопия — осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введенного в брюшную полость через задний свод влагалища.

Оперативные вмешательства с помощью лапароскопии проводятся при:

1) стерилизации (коагуляция маточных труб, наложение танталовой скобки или шва);

2) рассечении и коагуляции спаек в малом тазу;

3) коагуляции эндометриоидных очагов;

4) пункции ретенционных образований яичников;

5) коагуляции ткани яичника у больных с апоплексией.

Противопоказания к эндоскопическим методам исследования являются тяжелое состояние больной, пороки сердца в стадии декомпенсации, стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженные склеротические изменения сосудов мозга и сердца у лиц преклонного возраста, особенно при наличии гипертонической болезни, тяжелые заболевания легких с нарушением их функций, фиксированная ретрофлексия матки, обширный спаечный процесс в брюшной полости, опухолевые образования, выполняющие весь малый таз.

Ультразвуковое исследование (эхография) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов половой системы женщины основана на использовании физического феномена, сущность которого состоит в том, что излучаемый генератором ультразвуковой пучок (сигнал) при отражении от тканей, отличающихся друг от друга своей плотностью, изменяется. Отраженная часть ультразвукового луча попадает на преобразователь и превращается в электрические колебания, хорошо видимые на экране электронно-лучевой трубки. Это дает возможность воспроизвести структурные особенности иссследуемоего органа и определить его размеры. С помощью специальных приборов получают улучшенное изображение структуры органа.

Противопоказаний данный метод не имеет. Ультразвуковая диагностика незаменима при ожирении, напряженной брюшной стенке, ее болезненности, метеоризме, узком влагалище. Специальной подготовки эхография не требует. Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование производится при наполненном мочевом пузыре.

Основным показанием к ультразвуковому исследованию в гинекологии является уточнение данных о размерах матки и яичников. Эхография позволяет получить информацию о врожденных аномалиях развития внутренних половых органов. При наличии внутри-маточной патологии (сращения, гиперпластические процессы, подсли-зистая миома матки, рак эндометрия) на эхограммах выявляются соответствующие эхо-структуры. Эхография подтверждает наличие ВМС в полости матки, а также определяет его локализацию.

При ультразвуковом исследовании миом матки получают различные варианты эхограмм, зависящие от размеров, локализации узлов и характера морфологических изменений в опухоли. Эхография помогает провести дифференциальную диагностику миомы матки и беременности. Большую диагностическую ценность ультразвуковое исследование имеет при выявлении объемных процессов в придатках матки (киста, кистома, рак).

Тепловидение — метод регистрации инфракрасного излучения, полученного с различных участков человеческого тела. Наиболее часто тепловидение используют в диагностике заболеваний молочной железы, воспалительных процессов и новообразований половых органов.

Диагностическое чревосечение (лапаротомия) производится, как правило, в тех случаях, когда все примененные методы исследования не позволили поставить точный диагноз.

Гормональные пробы. Применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. С этой целью ставятся пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла. Иногда проводят комбинированные пробы, основанные на сочетании стимуляции деятельности одной эндокринной железы и подавлении функции другой.

Проба с рилизинг-фактором. Применяется с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ. Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза (опухоль, некроз) пробы с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции ФСГ и ЛГ. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Оценка пробы с рилизинг-гормонами проводится на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных методов.

Проба с ФСГ. Используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Обычно для этого используют пергонал (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ). После введения пергонала (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы «зрачка», «листа папоротника», натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная.

Проба с хориогонином. Применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500—5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре свыше 37°С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников.

Проба с прогестероном. Используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2—3 дня после 6—8-дневного внутримышечного

введения прогестерона (10 мг в день) у больной появляется менструальнопо-добное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность

яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции.

Проба с эстрогенами и прогестероном. Проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструальноподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников.

Для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и ее резервных способностей важную роль играет проба с комбинированными эстрогенгестагенными препаратами (бисекурин, ноновлон и др.). Препараты этой группы назначают по 21-дневной схеме в течение 3 мес. После отмены приема препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.

Проба с кломифенрм. Кломифен является стимулятором овуляции. Его назначают по 50—100 мг в день с 5-го по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция.

Проба с кортизоном или дексаметазоном. Применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.

Проба с АКТГ. Проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ (по 40 ЕД внутримышечно в течение 2 дней) вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов мочи при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение — при яичниковом.

Медико-генетические методы исследования. В настоящее время в крупных городах нашей страны организованы специальные медико-генетические консультации, в которых происходит обследование больных с различными формами наследственной патологии. Контингент нуждающихся в медико-генетическом консультировании определяется врачами женских консультаций и гинекологических стационаров. Медико-генетическому обследованию в первую очередь должны подвергаться больные с задержкой полового развития, адреногенитальным синдромом, первичной аменореей и др.

Медико-генетические исследования дают возможность распознавать анатомические и функциональные дефекты гонад, а также диагностировать и классифицировать ряд нарушений экстрагенитального и полового развития организма человека. С этой целью осуществляется: а) клинико-цитогенетические методы исследования, предусматривающие определение полового хроматина , проведение хромосомного анализа, установление кариотипа; б) генеалогические методы, включающие изучение характера наследования определенного признака (признаков) или оценки вероятности его появления в будущем у членов изучаемой семьи, основанной на выявлении родственных связей (родословной) и прослеживании признака (признаков) среди всех родственников; в) биохимические методы, дающие возможность при наследственных нарушениях обмена обнаружить недостаточность того или иного фермента (аминокислоты) или диагностировать энзиматозный блок.

Общее обследование организма. | вми найти лучший магазин . | лечение бесплодия москва .