Сегодня 18.05.2012
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит, ин-фектартрит) — системное заболевание соединительной ткани, проявляющееся главным образом хроническим воспалением суставов.
Причина заболевания до конца не установлена; однако имеются сведения, что заболевание вызвано нарушением иммунных процессов в организме. Иммунологические сдвиги могут быть обусловлены наследственным фактором, действием инфекционных агентов, нарушением структуры иммунного ответа организма в ответ на влияние разнообразных факторов внешней среды и др.
Однако все же ведущая роль принадлежит разного рода инфекции (стрептококки, вирусы), которые способны выступать в качестве пускового звена заболевания. Белковая структура поверхностных оболочек этих инфекционных агентов по своей антигенной структуре во многом напоминает антигенную структуру синовиальной оболочки сустава. Вырабатывающиеся в организме в ответ на внедрение инфекции антитела приобретают способность поражать не только стрептококки или вирусы, но и свою собственную синовиальную оболочку суставов. Это приводит к развитию в организме аутоиммунных воспалительных процессов, в которые вовлекаются как суставы, так и вся соединительная ткань организма. Однако воспаляется, как правило, синовиальная оболочка с последующим вовлечением в процесс хряща и суставных поверхностей. Позже происходит воспаление околосуставных тканей, что ведет к их отеку (деформация суставов), а впоследствии может вызвать стойкое нарушение подвижности в суставе (анкилоз).
Клиническая картина заболевания крайне многообразна. Наиболее типичное проявление заболевания — полиартрит (множественное воспаление суставов) с ранним вовлечением в процесс суставов кистей. Для ревматоидного артрита характерно вовлечение в процесс на первом этапе заболевания именно мелких суставов, хотя в принципе возможно поражение всех периферических суставов. Больные жалуются на боль в суставах, которая усиливается при движении. Суставы увеличены в размерах, их естественная конфигурация искажена; кожа над суставами горячая, ее покраснения обычно не наблюдается. В более поздние сроки заболевания мышцы около пораженных суставов (так как больной из-за болей щадит их) атрофируются, т. е. становятся меньшими в объеме. Резко уменьшается сила кистей. В крайней стадии заболевания слабость может быть настолько выражена, что больные теряют способность к самообслуживанию, не способны удержать даже стакан с водой. По мере прогрессирования болезни кожа над пораженными суставами истончается, напоминает пергамент.
Одним из наиболее характерных симптомов ревматоидного артрита является возникновение утренней скованности. Многие больные жалуются на то, что утром, сразу после ночного сна, крайне трудно двигать конечностями. Для того чтобы встать, необходимо сделать массаж, размять суставы; при этом даже небольшие движения в суставах сопровождаются болью. По мере того как в течение дня больной «расходится», болевые проявления уменьшаются.
Для ревматоидного артрита типично постепенное начало с волнообразными колебаниями выраженности симптомов, обострение процесса сменяется более или менее длительными периодами относительно хорошего самочувствия. Однако заболевание, как правило, неуклонно прогрессирует с постепенным вовлечением все новых и новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается и длительное время проявляется воспалением одного крупного сустава (чаще коленного). Существуют и другие варианты течения заболевания, когда в процесс одномоментно вовлекаются практически все суставы одновременно; отмечается лихорадка; появляются симптомы поражения внутренних органов (сердца, почек, печени и селезенки). Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите вызвано в первую очередь тем, что в аутоиммунный процесс, как было сказано выше, сможет вовлекаться вся соединительная ткань организма, а она расположена во всех органах.
Развернутая стадия заболевания характеризуется выраженными поражениями суставов, вплоть до развития анкилозов (неподвижности) и полной потери трудоспособности больного. Выраженность внесуставных проявлений заболевания (плеврит; нервные расстройства чувствительности; поражение кожи; поражение сердца — недостаточность митрального клапана, миокардит; поражение почек — появление белка в моче,и др.), как правило, невелика и не выходит на первое место в клинической картине. Одним из тяжелейших осложнений заболевания является амилоидоз почек, т. е. отложение в почках специфического вещества — амилоида.
Диагноз ревматоидного артрита устанавливает врач на основании жалоб больного, клинического обследования, данных лабораторного и рентгенологического обследований. Показатели лабораторных анализов при ревматоидном артрите неспецифичны. Отмечается увеличение СОЭ, количества фибриногена, сиаловых кислот, гаммаглобулинов; появляется С-реактивный белок. У большинства больных в крови обнаруживается ревматоидный фактор — специфический белок, однако при некоторых формах заболевания он отсутствует.
Важное значение при установлении диагноза ревматоидного артрита принадлежит рентгенологическому исследованию. Именно рентгенография суставов позволяет врачам отличить поражение суставов при ревматизме и ревматоидном артрите. Несмотря на то что выраженность болевых проявлений и признаков воспаления суставов при ревматизме может быть более выражена, чем при ревматоидном артрите, при ревматизме никогда не определяется рентгенологическое изменение суставов. При ревматоидном артрите, напротив, такие изменения очень характерны. В ранней стадии заболевания наблюдаются разряжение, (остеопороз) костных структур сустава, затем — сужение суставной щели, эрозии суставных поверхностей, иногда с практически полным их разрушением, подвывихи суставов, кистовидная перестройка суставных хрящей и др.
Лечение ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита должно быть комплексным, постоянным и направлено на подавление активности болезни, восстановление суставов и профилактику обострений. Важнейшее место принадлежит лекарственным препаратам, относящимся к так называемой базисной терапии, приостанавливающим прогрессирование заболевания.
В ранней стадии заболевания и при умеренной активности лучше начинать с таких препаратов, как делагил, плаквенил (по 1 таблетке после ужина в течение нескольких лет с перерывом 1—2 мес после года применения). Следует помнить, что прием этих препаратов в некоторых случаях может приводить к снижению уровня белых кровяных телец (лейкоцитов) и поражению слизистой оболочки век; поэтому необходимы периодический контрольный осмотр окулиста и периодические исследования периферической крови.
При прогрессировании заболевания назначают более мощную базисную терапию: препараты золота (кризанол), Д-пеницилламин, кортикостероидные препараты.
Обязательно в дополнение к базисным препаратам в сочетании с ними применяют нестероидные (негормональные) противовоспалительные препараты: ацетилсалициловую кислоту (аспирин), вольтарен, бруфен (инобруфен), ин-дометацин (метиндол) и др.
Целесообразно остановиться отдельно на применении кортикостероидов (гормональных препаратов) — преднизолона и его производных. К назначению этих препаратов врачи, как правило, прибегают лишь в крайнем случае: при выраженных болях в суставах, невозможности добиться эффекта иными средствами. Лечение проводится в сочетании с другими базисными средствами и противовоспалительными препаратами. Это позволяет впоследствии уменьшить дозу гормонов или отменить их. Гормональные препараты могут быть назначены лишь на время обострения заболевания, а по мере достижения ремиссии — отменены. Отмена их производится постепенно, уменьшая дозу на 0.5 таблетки в 3 дня. В том случае, если невозможно добиться полной отмены препарата, а это происходит из-за вновь возникающего обострения заболевания, оставляют небольшую минимальную дозу (поддерживающую), которая обеспечивает терапевтический эффект. Прием препарата в поддерживающих дозах может продолжаться годами.
Лицам, принимающим как гормональные препараты, так и нестероидные противовоспалительные средства, следует помнить об их неблагоприятном действии на слизистую оболочку желудка. Следовательно, эти лекарственные препараты противопоказаны страдающим язвенной болезнью, хроническим эрозивным гастритом и особенно тем больным, у которых в анамнезе имеется язвенное кровотечение.
Эти медикаменты необходимо принимать после еды, иногда сочетая их прием с альмагелем, фосфолюгелем, препаратами, защищающими слизистую оболочку желудка.
Важнейшее место в лечении ревматоидного артрита принадлежит методам, восстанавливающим функцию суставов. Среди них на первом месте находится лечебная гимнастика. Использование специальных упражнений препятствует образованию фиброзных спаек в суставе и предупреждает неподвижность. Лечебная физкультура должна применяться повседневно. Начинать ее следует с самой ранней фазы заболевания, после стихания выраженного обострения. К большому сожалению, многие больные ввиду сильного болевого синдрома щадят пораженные суставы и стараются как можно меньше совершать движений. Это приводит к тому, что объем движения в суставе постоянно снижается. Поэтому необходимо разрабатывать суставы, массировать их. Щадящий режим приведет лишь к быстрой неподвижности в суставе.
Активность ревматоидного артрита может быть снижена путем местного н общего применения физических факторов (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны, ультразвук с гидрокортизоном, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации). Однако следует помнить, что все методы физиотерапевтического лечения следует применять после получения эффекта от лекарственной терапии.
Учитывая тот факт, что инфекционные агенты играют одну из ключевых ролей в развитии заболевания, больным ревматоидным артритом показано проведение санации очагов хронической инфекции, если таковые имеются.
Все больные должны наблюдаться и систематически обследоваться врачом поликлиники, желательно ревматологом. Периодичность осмотров и проводимая терапия зависят от выраженности процесса.
Рекомендуется также курортное лечение больных с ревматоидным артритом, которое должно проводиться вне фазы обострения Щхалтубо — радоновые ванны; Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери — сероводородные ванны; Евпатория, Саки, Пятигорск — грязелечение).
В настоящее время применяются хирургические методы лечения ревматоидного артрита, суть которых — удаление синовиальной оболочки сустава.
Прогноз заболевания зависит от выраженности и активности воспалительного процесса. В легких стадиях при соответствующем комплексном лечении больные сохраняют трудоспособность в течение всей жизни. При тяжелом течении прогрессирует ухудшение подвижности в суставах, вплоть до полной утраты возможности самообслуживания.